Hommes et femmes inégaux face à la douleur

Pourquoi les hommes et les femmes vivent-ils différemment l'expérience de la douleur ? Quels en sont les facteurs ? Pour quelles raisons les femmes sont davantage touchées par les douleurs chroniques ? Les hormones sexuelles en sont-elles la cause principale ? Quels mécanismes entrent en jeu dans le sentiment/ressenti de la douleur ? C'est à ces questions que répondent Isabelle Gaumond et Serge Marchand, auteurs d'un article paru dans la revue Médecine Sciences Amérique dont voici un résumé.

La douleur s'exprime différemment entre les hommes et les femmes. En effet, les femmes sont surreprésentées parmi les patients atteints de douleur chronique. Elles sont sujettes aux céphalées, à l'arthrite rhumatoïde, à la fibromyalgie, aux douleurs abdominales et aux douleurs d'origine musculo-squelettiques. Ainsi lorsqu'on observe des différences dans la perception de la douleur en laboratoire, la femme a une plus grande sensibilité et une plus faible tolérance à la douleur que les hommes. De fait, il s'agit de déterminer quels sont les mécanismes ou les causes de ce phénomène. Cette différence peut être expliquée par des facteurs physiologiques et psychologiques contribuant à la variabilité de la réponse à la douleur. S'il existe des facteurs socioculturels, psychologiques et émotifs, le rôle des hormones sexuelles est aussi à prendre en compte.

La douleur n'est pas un phénomène linéaire. Il existe de nombreux mécanismes excitateurs et inhibiteurs des afférences nociceptives qui vont moduler la réponse douloureuse tout au long de son trajet dans le système nerveux central, de la périphérie aux centres supérieurs. Cette modulation peut être excitatrice et augmenter la réponse nociceptive ou inhibitrice et produire une analgésie. Les douleurs peuvent aussi résulter d'une baisse de l'inhibition ou d'une augmentation de l'excitabilité centrale. Ces mécanismes excitateurs et inhibiteurs peuvent être à l'origine des différences entre les sexes.

Les hormones sexuelles ont des effets classés comme organisationnels ou activationnels. Les effets activationnels sont ceux qui aboutissent à des différences permanentes du système nerveux central, au niveau structural et fonctionnel. Les effets activationnels des hormones sexuelles sont considérés comme temporaires et réversibles et résultent de l'activation ou de l'inhibition de certains circuits existant déjà chez l'adulte.

Estrogènes, progestérone, androgènes et douleur

L'apparente contradiction de la littérature scientifique sur le rôle pro-nociceptif des estrogènes peut s'expliquer par une activation différentielle des deux récepteurs (ERα et ERβ) aux estrogènes. Dans les études animales, une augmentation rapide de l'ARNm des enképhalines dans la moelle épinière a été démontrée après l'injection d'un bolus d'estradiol suggérant une connexion entre les contrôles nociceptifs et les hormones gonadiques. L'absence d'estrogènes endogènes chez les souris KO (knock-out) pour l'aromatase entraîne l'augmentation des comportements nociceptifs  à un test de douleur, un effet qui est réduit par une administration subséquente d'estradiol. Les estrogènes agissent sur les structures supra-spinales associées au traitement de l'information nociceptive.

La progestérone joue un rôle sur la régulation de la sensibilité à la douleur durant une grossesse et durant le cycle d'ovulation mais son rôle est beaucoup moins marqué que celui des estrogènes.

Jusqu'ici, des études indiquent que les androgènes auraient un rôle protecteur contre la douleur. L'effet analgésique des androgènes  a été suggéré suite à la découverte que les niveaux d'androgènes gonadiques et surrénaliens sont plus bas chez les femmes et les hommes souffrant d'arthrite rhumatoïde. Les niveaux de testostérones sont positivement corrélés avec l'activation du cortex frontal médian pendant une stimulation douloureuse électrique et thermique, menant à une diminution de la perception de la douleur.

Chez l'animal

Des études ont été menés chez l'animal afin d'isoler le rôle des hormones sexuelles de celui des facteurs psychosociaux : des rats gonadectomisés et recevant des remplacements hormonaux ont permis de faire ressortir l'importance des hormones sexuelles dans les réponses nociceptives. En comparant des rats sains et des rats gonadectomisés, il a été observé qu'à l'instar de l'humain, les rats mâles ont des seuils de douleur supérieurs et des réponses à la douleur inférieures à celles des femelles. Et une fois le rôle des hormones sexuelles éliminé par une gonadectomie, cette différence disparaît.

Une autre manière d'isoler le rôle des hormones sexuelles est de supplémenter les rats gonadectomisés avec des niveaux d'hormones sexuelles que l'on retrouve chez le mâle ou la femelle et cela dans les deux sexes. Les niveaux élevés d'estrogènes et de progestérones (condition femelle) agissent en réduisant l'efficacité des contrôles inhibiteurs chez les rats des deux sexes. La supplémentation en testostérone (condition mâle) résulte en une réduction des mécanismes excitateurs de la douleur. L'estrogène semble jouer un rôle facilitateur de la douleur en freinant la mise en place des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur. Mais les résultats sont plus complexes qu'il n'y paraît car les sous-récepteurs estrogéniques ERα et ERβ ont des effets opposés. La testostérone semble, elle, avoir un rôle protecteur en diminuant la perception de la douleur aigue et tonique, indépendamment du sexe de l'animal. De fait, la condition hormonale joue un rôle dans les mécanismes de douleur chez le mâle et la femelle.

Chez l'humain

Si la douleur est ressentie de façon différente selon le sexe, elle est influencée par les changements hormonaux du cycle menstruel chez les femmes. Ces dernières ont des seuils de douleur et de tolérance plus élevés durant la phase folliculaire dans la majorité des modalités de stimulation. Il existe, de plus, une divergence importante sur les différences de perception de la douleur pendant le cycle menstruel. Certaines études rapportent une sensibilité accrue durant la phase folliculaire mais d'autres démontrent plutôt une sensibilité accrue durant la phase lutéale.

Dans une étude où la perception de la douleur et les MECD (mécanismes endogènes de contrôle de la douleur) ont été mesurés pendant les phases folliculaires, lutéale et ovulatoire du cycle menstruel chez des femmes saines, les auteurs ont trouvé que la perception de la douleur ne variait pas mais que l'efficacité des MECD à produire une analgésie était supérieure pendant la phase ovulatoire. Lorsqu'on compare l'efficacité des MECD entre la femme et l'homme, elle n'est comparable que pendant la phase ovulatoire, ce qui laisse supposer que les hommes ont un système inhibiteur plus puissant que celui des femmes la plupart du temps. Les femmes ont donc un système de protection de la douleur qui est moins efficace que celui des hommes, ce qui pourrait expliquer que ce manque de protection pourrait rendre les femmes plus sujettes au développement de douleurs chroniques.

Par ailleurs, les femmes utilisant des contraceptifs oraux ont une modulation de la douleur moins efficace que les femmes ayant un cycle normal et qui sont dans leur phase folliculaire précoce.

La différence de perception de la douleur s'étend-elle à la réponse au traitement ?

Les médicaments soulageant la douleur ont été développés grâce à des recherches fondamentales faites chez des animaux mâles uniquement. Cependant, il est rationnel de penser que les données recueillies chez le mâle devraient se transposer chez la femelle. Toutefois, il ressort que même la réponse aux opioïdes est différente selon le sexe. Des études révèlent que les femmes consomment moins d'opioïdes que les hommes lors de douleurs postopératoires et qu'elles ont un meilleur soulagement de la douleur lors de l'utilisation d'analgésiques opioïdergiques. La présence de neurones sensibles aux estrogènes dans les couches superficielles de la corne postérieure de la moelle épinière ainsi que l'implication des estrogènes dans le contrôle transcriptionnel de la synthèse des opioïdes et de l'expression des récepteurs δ et κ des opioïdes suggèrent des mécanismes par lesquels la variation des niveaux d'estrogènes pourrait réguler la sensibilité à la douleur. La testostérone et l'estradiol peuvent altérer l'absorption et la distribution des opioïdes et leur transformation en métabolites actifs et inactifs.

Les hormones sexuelles peuvent également agir au niveau de la pharmacodynamie des opioïdes. Elles peuvent agir sur la densité des récepteurs opioïdes ou sur leur internalisation ainsi que moduler les niveaux d'opioïdes endogènes. Les hormones gonadiques (les estrogènes en particulier) peuvent moduler les niveaux d'ARNm des opioïdes endogènes dans le cerveau, les niveaux de ces peptides eux-mêmes, la densité de leurs récepteurs, et la transduction du signal lié à la fixation de ces peptides sur leurs récepteurs.

Conclusion

Ainsi concluent les auteurs de cet article « La douleur est un phénomène complexe qui est la résultante de mécanismes excitateurs et inhibiteurs qui modulent le signal nociceptif tout au long de son parcours dans le système nerveux central. Comme les hormones sexuelles influencent ces facteurs neurophysiologiques, il n'est pas étonnant que nous retrouvions des différences entre les hommes et les femmes et que le cycle menstruel puisse aussi moduler le développement et la persistance de certaines douleurs chroniques. De plus, les données récentes supportent de plus en plus que les réponses au traitement de la douleur sont aussi différentes entre les hommes et les femmes. Il n'est donc plus acceptable que la douleur et son traitement soient abordés sans tenir compte des différences selon le sexe. Il devient essentiel de tenir compte de ces facteurs dans la prise en charge de la douleur ».

Source : extrait d'un article paru dans la revue Médecine Sciences Amérique (Numéro Douleur) 1er trimestre 2013 / Isabelle Gaumond et Serge Marchand