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Utilisation de la morphine dans les douleurs aiguës
Fort du constat du manque de la prise en charge de la douleur en situation d’urgence tant chez l’adulte, l’enfant, le sujet âgé que dans des situations particulières telles que les insuffisants respiratoires, rénaux ou la femme enceinte, les orateurs ont brossé un tableau de l’utilisation des analgésiques et plus particulièrement de la morphine.
Evaluation de la douleur en situation d’urgence
Une analyse de la littérature de l’oligo-analgésie tant en pré-hospitalier qu’en médecine d’urgence par le Docteur Agnès Ricard-Hibon (SMUR Hôpital Baujeon, Clichy), montre que la douleur est peu évaluée, souvent non prise en charge ou pas suffisamment, notamment pour les douleurs intenses. « Cette oligo-analgésie s’expliquerait tout d’abord par des dogmes erronés et de mauvaises habitudes des soignants, avec notamment peu ou pas d’estimation de l’intensité de la douleur alliés à une priorisation des soins. Par ailleurs, la douleur est parfois considérée comme une fatalité en situation d’urgence. De même, une inquiétude de passer à côté d’un diagnostic ou d’une complication en cas de traitement de la douleur aigüe ou une crainte des effets secondaires est également à noter» développe le Docteur Ricard-Hibon. « Chez l’enfant, le stress, l’inquiétude et l’inattendu de la situation d’urgence augmente la difficulté de l’évaluation de la douleur et de sa prise en charge » ajoute le Docteur Tourniaire.
Tant chez l’enfant que chez le sujet âgé, notamment non communiquant, l’évaluation de la douleur aux urgences n’est pas vraiment monnaie courante. « Selon une enquête menée sur 360 équipes médicales et paramédicales de SMUR, 51 % de la population interrogée n’avait pas connaissance de l’existence de recommandations sur l’évaluation de la douleur et de sa prise en charge » explique le Docteur Tourniaire.
La douleur est considérée à tort comme difficile à évaluer en situation d’urgence, pourtant il existe des outils d’évaluation tout à fait utilisables comme l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) ou l’Echelle Numérique (EN) » poursuit le Docteur Ricard-Hibon. Des études montrent d’ailleurs qu’après formation, la faisabilité de l’EVA est estimée à 89 % en pré-hospitalier. Par contre, l’utilisation de l’échelle « Doloplus » s’avère complexe chez le sujet âgé non communiquant. Le Professeur Benhamou préconise, dans cette situation particulière, l’utilisation d’une échelle simplifiée à trois niveaux basés sur l’attitude du patient (Protocoles d’Anesthésie-Réanimation de Bicêtre, 11ème édiction, Editions MAPAR, 2007 p 591). Enfin, chez le jeune enfant (de 4 à 6 ans), le Docteur Tourniaire propose, soit des échelles d’auto-évaluation telle que EVA, visages, échelles verbale et numérique, soit de la naissance à 7 ans, une échelle d’hétéro-évaluation (Evendol®, échelle française validée spécifiquement pour la douleur aux urgences). « L’évaluation de la douleur chez l’enfant permet d’établir une relation de confiance avec l’enfant et ses parents, d’adapter l’antalgique au niveau de douleur et de réévaluer son efficacité » ajoute le Docteur Tourniaire.
Utilisation de la morphine en situation d’urgence
« Il n’existe pas de contre-indication à l’analgésie en situation d’urgence. La stratégie thérapeutique est basée sur les scores d’intensité de la douleur » affirme le Docteur Ricard-Hibon. En cas de recours à la morphine, quelles sont les doses préconisées, le mode d’administration et quels sont les risques ? « Après un début de siècle de morphinophobie, la morphine est maintenant reconnue comme un médicament avec des modalités d’utilisation connues même si la diffusion des connaissances reste insuffisante » déclare le Docteur Tourniaire. La morphine est indiquée pour toute douleur nociceptive très intense d’emblée (EVA ³ 7/10), insuffisamment soulagée par un antalgique de niveau inférieur, l’objectif thérapeutique étant d’obtenir un score de 3/10 sur une EVA. Son administration doit être rapide et en parallèle au traitement étiologique. Elle n’a pas de contre-indication formelle, mais elle n’est pas indiquée dans les migraines et céphalées de tension, les douleurs neuropathiques et psychogènes » poursuit le Docteur Tourniaire. Selon le Docteur Ricard-Hibon qui s’appuie sur les résultats de plusieurs études, l’administration, en milieu préhospitalier, de morphine par titration IV à la dose de 0,05 mg/kg puis en bolus de 1 à 4 mg toutes les 5 min, permet un soulagement rapide (médiane à 10 minutes) avec 73 % des patients soulagés.
En pédiatrie, le Docteur Tourniaire préconise une administration soit de morphine orale, soit de morphine en intra-veineux. Pour la morphine orale, une titration peut se faire en cas de douleur très intense, avec une première dose de 0,5 mg/kg puis 0,2 mg/kg/30 min jusqu’à une analgésie correcte. Le Docteur Tourniaire propose l’utilisation de sirop de morphine Aguettant®: 5mg/ml (la pipette délivre 0.5 mg par graduation – attention, la 1ère graduation des pipettes correspond à 2.5 mg) ou à partir de 30 mois, Oramorph® gouttes (1,25 mg/goutte) ou Actiskénan® (gélules ouvrables dosées à 5, 10, 20 et 30 mg) ou encore Sévrédol® (comprimés à 10 et 20 mg). « En cas d’administration de morphine en intraveineuse, la dose de charge de 0,1 mg/kg ne doit pas dépasser 6 mg et est suivie de réinjections dosées à 0,025 mg/kg/5 min jusqu’à une analgésie correcte. Le traitement antalgique se poursuit avec l’utilisation de morphine en pompe PCA (Patient Controlled Analgesia) dès que l’enfant est en âge de comprendre les explications (6 ans, parfois 4 ou 5 ans), ou en intra-veineux continu. Les bolus sont prescrits initialement à la dose de 0,02 à 0,04 mg/kg avec une période d’interdiction entre deux bolus de 6 minutes. Si ces bolus ne sont pas efficaces, il convient ensuite d’augmenter par paliers de 50% jusqu’à efficacité du bolus. Selon les situations, un débit continu sera ou non prescrit, en principe, entre 0,02 et 0,04 mg/kg/h initialement » précise le Docteur Tourniaire.
Quelque soit le mode d’administration et les doses utilisées, les Docteurs Ricard-Hibon et Tourniaire s’accordent à dire qu’une surveillance clinique rapprochée doit être assurée auprès de l’ensemble des patients et doit être principalement basée sur l’analgésie, la somnolence, la fréquence respiratoire et sur une anticipation et un traitement des éventuels effets indésirables.
Des études comparatives d’utilisation de la morphine chez l’adulte et le sujet âgé conduisent le Professeur Benhamou à affirmer que les patients âgés doivent recevoir les mêmes doses de morphine que les patients adultes. Cependant la surveillance de sujets âgés doit être accrue, notamment en cas d’absence de stimulation nociceptive, de somnolence, d’antécédents d’apnées du sommeil, d’hypovolémie, d’utilisation d’agents sédatifs ou chez l’insuffisant respiratoire. En effet, le Professeur Benhamou décrit les éventuels effets respiratoires des morphiniques avec principalement la dépression respiratoire (centrale avec une diminution de la fréquence, ou périphérique et occlusion des VAS), un relâchement des muscles de la filière des VAS (obstruction), une dépression de la toux et du soupir, une broncho constriction ou encore une rigidité thoracique (centrale). « Ainsi la douleur aiguë chez l’insuffisant respiratoire doit être traitée efficacement avec une analgésie multimodale, incluant une ALR si besoin » explique le Professeur Benhamou. « En théorie, chez l’insuffisant respiratoire la morphine (morphiniques) est à éviter, la codéine et la buprénorphine (effet plafond) semblent associées à un risque respiratoire moindre et si un opiacé est administré, une titration est souhaitable, avec un monitorage de la sédation et de la fréquence respiratoire » poursuit le Professeur Benhamou qui a également traité, lors de ce symposium, des cas particuliers des insuffisants hépatiques et rénaux. « Le problème de la morphine n’est pas l’insuffisance hépatique, c’est l’insuffisance rénale » a déclaré le Professeur Benhamou dont le discours s’est s’appuyé sur l’élimination rénale des métabolites actifs de la morphine.
Le Professeur Benhamou a également abordé le cas du traitement de la douleur à la phase aigue de l’infarctus qui est souvent intense dans les premières heures (6-7 heures, voire 10 heures) avec une durée moyenne de 20 heures. « La morphine est efficace avec une réduction de 70 % de l’intensité douloureuse après 6,7 mg en moyenne en 20 minutes. La douleur est plus intense s’il s’agit d’un syndrome ST+ et elle est délétère en cas de tachycardie par augmentation de la consommation d’oxygène myocardique. La morphine possède un effet veinodilatateur utile si un OAP y est associé. Son administration IV titrée est préconisée en association à du paracétamol. Enfin, l’analgésie ne modifie pas la stratégie de reperfusion coronaire» déclare le Professeur Benhamou.
Le sujet des analgésiques et de la grossesse a également fait l’objet d’une présentation par le Professeur Benhamou qui indique que la morphine peut être utilisée pendant toute la durée de grossesse et pendant l’allaitement. Cependant après la 37ème semaine il existe des risques de sevrage chez le nouveau-né à la naissance.
« Les situations particulières sont très hétérogènes. La plupart des modifications physiologiques ou pathologiques réduisent les capacités de tolérance de l’organisme vis-à-vis des opiacés mais ces modifications surviennent en général pour des altérations importantes des grandes fonctions. L’insuffisance rénale est le principal facteur modificateur. L’analgésie multimodale est souvent une solution efficace pour réduire les besoins morphiniques. Dans tous les cas, ces situations particulières ne doivent pas faire oublier le besoin de traiter efficacement l’analgésie » conclut le Professeur Benhamou.
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Comment motiver les équipes et améliorer la prise en charge de la douleur en préhospitalier ?
Certes, il y a les obligations légales rappelle le Docteur Ricard-Hibon telles qu’une circulaire émanant de la Direction Générale de la Santé datant de février 1999 stipulant que « L’amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë concerne … notamment les services d’urgences … » et que « … les personnels doivent agir sur protocoles de soins » ou encore le Code de la santé publique (loi n°2005-370 du 22 avril 2005, art 1, art 2) qui indique que « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les personnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition ... ».
Cependant, pour le Docteur Ricard-Hibon l’amélioration de la prise en charge de la douleur repose sur la sensibilisation des équipes avec des audits de pratique afin de faire prendre conscience de la problématique et donner des chiffres pour que la douleur fasse partie des priorités thérapeutiques avec une mise en place de procédures d’assurance qualité et de programmes d’enseignement ciblés sur cette problématique.
La douleur est un problème qui nous concernent tous. Avec une multitude d’acteurs, dont le rôle majeur est tenu par les infirmiers, la douleur peut et doit être prise en charge aux urgences. D’ailleurs, si l’on s’y intéresse, ça marche et c’est gratifiant ! » conclut le Docteur Ricard-Hibon.
