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Symposia
La douleur somatique en santé mentale : quelles réponses ?
Le Docteur Eric Serra, Psychiatre et Responsable de la Consultation Douleur du CHU d'Amiens, le Docteur Djéa Saravane, Chef de Service des Spécialités et Président de l'ANPSSSM (Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale) et Isabelle de Beauchamp, Pharmacien au CH de Saint-Egreve ont répondu à ces interrogations lors du Symposium organisé par l'Institut UPSA de la Douleur dans le cadre des 27èmes journées de la Société de l'Information Psychiatrique le 26 septembre à Lille qui ont rassemblés 650 psychiatres.
Indubitablement, des progrès scientifiques ont été réalisés dans la compréhension et le traitement de la douleur. Certes, des lois ont été instaurées vis-à-vis de la prise en charge de la douleur auprès des patients (cf. loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients). Incontestablement, la prise en charge de la douleur en France s'est améliorée. Mais qu'en est-il dans le domaine de la psychiatrie ? Eric Serra rappelle que le plan douleur 2006-2010 inclut les populations vulnérables, dont les handicapés, prône la formation des équipes en santé mentale et souhaite développer des filières de soins.
Néanmoins, quel est le lien entre la douleur et le psychisme ? Doit-on assimiler la douleur à une émotion ou une expérience émotionnelle, avec des composantes affective, cognitive et comportementale ainsi qu'une comorbidité psychiatrique ?
Eric Serra aborde également les rapports de la douleur avec la santé mentale. « Que sait-on ? Et que croit-on ? Y-a-il une méconnaissance du diagnostique ? La douleur peut-elle être considérée comme un marqueur de la qualité des soins somatiques en santé mentale ?
L'enquête nationale sur la douleur et sa prise en charge dans le domaine de la psychiatrie menée fin 2005 par l'Institut UPSA de la Douleur et publiée dans Douleur et Analgésie (2007) et l'Information Psychiatrique (2008) a permis d'établir un état des lieux sur la prise en charge de la maladie mentale et des troubles somatiques associés, la formation, les pratiques d'évaluation et le traitement de la douleur en psychiatrie. Cette enquête réalisée auprès de 811 Chefs des Services de Psychiatrie des Centres Hospitaliers, des Centres Hospitaliers Spécialisés (CHS) et 203 Chefs des Services de Pharmacie des CHS a montré que 29 % des patients psychotiques ne sont ni suivis par un médecin traitant, ni par un psychiatre formé à la douleur. 71 % des répondants estiment que leurs équipes ne sont pas formées à la douleur. A la différence des médecins, aucun des pharmaciens n'ignorent ce qu'est un CLUD. Dans 60 % des CHS, il n'y a pas de CLUD. 54 % des interrogés estiment que la douleur chez le patient souffrant de troubles psychiques ne s'évalue pas et ne se traite pas comme chez un autre individu. Enfin, 68 % des psychiatres formés à la douleur n'utilisent pas l'EVA.
Eric Serra propose qu'il y ait une garantie du suivi somatique des usagers de la psychiatrie où qu'ils se trouvent (CHS, CMP, CH), une formation des équipes de psychiatrie, une adaptation des outils, une création de CLUD et des études cliniques et institutionnelles.
En conclusion, « La douleur en santé mentale est un problème de santé prioritaire, touchant une population vulnérable est reste donc un défi à relever tant par les soignants que par les Institutions » déclare Eric Serra.
Pour Djéa Saravane, «La prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique, des usagers en santé mentale doit être une préoccupation constante de tous les intervenants».
Dans les nombreuses publications relatives à la perception de la douleur chez les patients psychotiques, il ressort qu'il existe parfois une forme d'arréaction aux stimuli nociceptifs et une absence de plainte douloureuse claire dans un certain nombre de cas habituellement douloureux d'où un questionnement sur une apparente analgésie. Les hypothèses formulées pour cette insensibilité à la douleur seraient fondées entre autres, sur l'incidence des psychotropes sur la perception douloureuse, la perte du sens de la douleur liée à l'évolution de la schizophrénie, une augmentation de l'insensibilité à la douleur chez les schizophrènes les plus âgés ou encore des modifications du taux d'opioïdes endogènes, une dysrégulation du système glutaminergique, des anomalies neuroanatomiques telle qu'une diminution du volume du thalamus...
Il est un fait que certaines pathologies psychiatriques s'expriment par une expression douloureuse particulière et d'autres par un déni de la douleur. Le soignant doit donc décoder l'expression de cette douleur exprimée dans un langage et/ou par un comportement différents de ceux habituellement utilisés.
L'évaluation de la douleur en santé mentale est un exercice difficile et rencontre de nombreux obstacles comme la non verbalisation de la douleur, associées à des altérations des perceptions et du schéma corporel. « L'abord clinique doit être basé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie » déclare Djéa Saravane. « Il est vrai que l'interrogatoire peut être aléatoire dans un contexte de délire ou d'hallucinations, mais il est nécessaire de procéder à un examen des patients en plaçant ses mains tour à tour sur toutes les parties du corps et en demandant au patient si ça lui fait mal. Il convient également de prêter une attention particulière aux changements de comportements et d'habitudes » poursuit Djéa Saravane qui utilise la méthode des 5W (Who, What, Where, When, Why). (cf. présentation)
L'évaluation de la douleur ne se limite pas à celle de son intensité mais implique l'analyse de son étiologie, de son ou de ses mécanismes physiopathologiques supposés, de sa place dans l'histoire et la culture du patient mais aussi de l'impact de cette douleur sur la qualité de vie, le comportement, la vie relationnelle. Et, à ce jour, il n'existe pas d'échelle d'évaluation spécifique de la douleur en santé mentale.
Et qu'en est-il des traitements de la douleur en santé mentale ? Djéa Saravane brosse un tableau des différents traitements médicamenteux et non médicamenteux utilisés et utilisables en santé mentale (cf. présentation) et déclare qu'il convient de se pencher sur les approches existantes et de développer une attitude permettant d'établir une relation objective et constructive avec le patient. Un traitement antalgique, y compris les morphiniques en faisant abstraction de tous les mythes concernant les opioïdes doit également être prescrit.
« La douleur en santé mentale reste un défi conclue Djéa Saravane, car comment parler de la douleur au moment où l'on souffre ? Comment transmettre la souffrance en le mettant en mots ? Comment comprendre ce patient douloureux qui reste silencieux ? ».
Pour Isabelle de Beauchamp, la prise en charge de la douleur nécessite une organisation méthodique. Tant les patients que le personnel soignant doivent être informés et sensibilisés sur la prise en charge de la douleur.
Mais, comment ? Expérience au CLUD de Saint-Egrève.
Dans le cadre de la prise en charge de la douleur un comité de pilotage a réalisé un bilan de l'existant, donnant lieu à un questionnaire de satisfaction des patients, une enquête auprès de soignants et un audit de la prise en charge des patients douloureux. Le comité de pilotage a proposé en priorité 3 axes de développement, l'information des patients, l'information et la formation du personnel et la création d'un CLUD.
Le CLUD, constitué de personnel soignants médicaux et non médicaux, se réunit cinq fois par an. Son objectif est de développer une culture de prise en charge de la douleur.
Par ailleurs, afin de solliciter les patients à s'exprimer sur leur douleur, des posters sur des thèmes comme « Traiter votre douleur, c'est possible si vous en parlez. » ou « La douleur n'est pas une fatalité » sont affichées dans le centre hospitalier.
Pour la formation du personnel soignant, chaque année est mise en place entre autres, une formation initiale de deux jours sur la prise en charge de la douleur. Dans le cadre de leur pratique quotidienne un guide a été diffusé à tous les soignants de l'hôpital et est présent dans le livret d'accueil. Enfin une journée annuelle sur « La douleur en santé mentale » et un numéro spécial de la revue interne « Pharma-Info » ont été mises en place afin de sensibiliser le personnel soignant à la prise en charge de la douleur et donner des informations quant à son évaluation et son traitement.
Néanmoins être efficace reste un vrai challenge. Ainsi, dans chaque unité de soins des outils d'aide à la prise en charge de la douleur sont mis à disposition. Des présentations du CLUD et des formations à l'utilisation d'échelles d'évaluation de la douleur sont mis en place. Un kinésithérapeute, un ostéopathe, un neurologue et un médecin somaticien sont présents à temps plein en tant que « correspondants » de la douleur. Un médecin algologue assure des consultations mensuelles.
Cette organisation doit cependant faire face à des difficultés. Les membres du CLUD n'ont pas de temps spécifiquement alloué et le corps médical est trop peu sensibilisé. Mais surtout il est difficile de faire évoluer les idées préconçues sur la prise en charge de la douleur des patients en psychiatrie.
Selon Isabelle de Beauchamp la « recette » de cet équilibre se compose essentiellement d'enthousiasme, de persuasion, de persévérance et d'optimisme.
Pour le Docteur Eric Serra, le Docteur Djéa Saravane, et Isabelle de Beauchamp, la douleur en santé mentale reste un défi à relever tant pour les soignants que par les Institutions.
Par ailleurs, des interrogations subsistent quant à la compréhension du patient qui reste souvent silencieux ou encore pour qui la transmission de sa souffrance est difficilement interprétable.
Pour accéder aux présentions d'Eric Serra, Djéa Saravane et Isabelle de Beauchamp, cliquez
Douleur et santé mentale : de l'hypoalgésie à l'hyperalgésie
La composante psychologique joue un rôle dominant dans la douleur qui demeure une perception même si elle fait suite à une blessure
Serge Marchand, Ph.D. en sciences neurologiques, université de Sherbrooke (Canada) et spécialiste de la douleur traite dans la 28ème édition de la lettre de l'Institut UPSA de la Douleur des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur en santé mentale.
L'étude du lien entre la santé mentale et la douleur permet de mieux comprendre les phénomènes de l'hypoalgésie et de l'hyperalgésie. De plus l'équilibre entre les mécanismes excitateurs et inhibiteurs est important car impliqué dans le développement et la persistance de certaines douleurs.
La douleur est un phénomène dynamique influencé par des mécanismes endogènes de modulation de la douleur. L'activation ou la désactivation des mécanismes excitateurs et inhibiteurs explique l'hypoalgésie ou l'hyperalgésie.
« L'importance du rôle des mécanismes endogènes dans la prise en charge de la douleur et l'influence qu'ont les facteurs psychologiques sur ces mécanismes ne fait plus de doute » déclare Serge Marchand.
Comme l'ensemble de nos publications, cette lettre est téléchargeable. Pour vous abonner à la Lettre de l'IUD, cliquez ici..
Bonne lecture
